《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》解讀

2020年9月30日，浙江省醫(yī)療保障局印發(fā)《浙江省醫(yī)療保障信用管理辦法（試行）》（浙醫(yī)保發(fā)〔2020〕21號(hào)）（以下簡稱《信用管理辦法》）。現(xiàn)將有關(guān)情況解讀如下：

  一、《信用管理辦法》出臺(tái)背景

  （一）國家有要求?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）提出“以加強(qiáng)信用監(jiān)管為著力點(diǎn)，創(chuàng)新監(jiān)管理念、監(jiān)管制度和監(jiān)管方式，建立健全貫穿市場主體全生命周期，銜接事前、事中、事后全監(jiān)管環(huán)節(jié)的新型監(jiān)管機(jī)制，不斷提升監(jiān)管能力和水平，進(jìn)一步規(guī)范市場秩序，優(yōu)化營商環(huán)境，推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展?！?；《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確“建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒?！?；《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）也明確“建立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用記錄、信用評價(jià)制度和積分管理制度。創(chuàng)新定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)綜合績效考評機(jī)制，將信用評價(jià)結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點(diǎn)協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域守信聯(lián)合激勵(lì)對象和失信聯(lián)合懲戒對象名單管理工作，依法依規(guī)實(shí)施守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。鼓勵(lì)行業(yè)協(xié)會(huì)開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè)，制定并落實(shí)自律公約，促進(jìn)行業(yè)規(guī)范和自我約束?！?。

  （二）省級有部署。習(xí)近平總書記在浙江工作期間，多次就“信用浙江”建設(shè)作出重要論述和批示，明確提出“要高度重視信用建設(shè)，努力打造‘信用浙江’”，并將其作為“八八戰(zhàn)略”的重要內(nèi)容。2016年底，時(shí)任省委副書記的袁家軍提出信用“531X”工程，即“聚焦企業(yè)、自然人、社會(huì)組織、事業(yè)單位和政府機(jī)構(gòu)5類主體，構(gòu)建公共信用指標(biāo)體系、信用綜合監(jiān)管責(zé)任體系、公共信用評價(jià)及信用聯(lián)合獎(jiǎng)懲體系3大體系，完善全省統(tǒng)一的公共信用信息平臺(tái)，推進(jìn)信用體系在若干重點(diǎn)領(lǐng)域創(chuàng)新應(yīng)用”。2019年7月，省發(fā)改委出臺(tái)的《浙江省行業(yè)信用監(jiān)管責(zé)任體系構(gòu)建工作方案》要求“加快推進(jìn)實(shí)施信用建設(shè)‘531X’工程，建立健全信用監(jiān)管責(zé)任體系，提高監(jiān)管效能，進(jìn)一步優(yōu)化營商環(huán)境，強(qiáng)力助推我省實(shí)現(xiàn)‘兩個(gè)高水平’建設(shè)”，并在節(jié)能、科研、文化和旅游等12個(gè)領(lǐng)域開展行業(yè)信用監(jiān)管責(zé)任體系構(gòu)建試點(diǎn)；今年3月，省信用浙江建設(shè)工作聯(lián)席會(huì)議辦公室印發(fā)《省發(fā)展改革委關(guān)于調(diào)整行業(yè)信用監(jiān)管責(zé)任體系構(gòu)建工作有關(guān)事宜的通知》，要求其余25個(gè)領(lǐng)域在今年完成行業(yè)信用監(jiān)管責(zé)任體系構(gòu)建，并將該項(xiàng)工作納入法治政府和數(shù)字化轉(zhuǎn)型考核相關(guān)內(nèi)容。

  （三）試點(diǎn)市有需求。去年，我省溫州市和紹興市被列為國家醫(yī)保局基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點(diǎn)市，通過一年多的工作，兩市完成了醫(yī)保醫(yī)師和定點(diǎn)零售藥店的信用評價(jià)指標(biāo)確定、信用評價(jià)模型構(gòu)建、應(yīng)用場景設(shè)計(jì)和多輪的模擬評價(jià)，亟需省級出臺(tái)信用評價(jià)管理辦法，以支撐評價(jià)結(jié)果的落地應(yīng)用。

  二、《信用管理辦法》主要依據(jù)

  （一）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進(jìn)社會(huì)信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號(hào)）；

  （二）《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）；

  （三）《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號(hào)）；

  （四）《浙江省公共信用信息管理?xiàng)l例》；

  （五）《浙江省公共信用修復(fù)管理暫行辦法》；

  （六）省發(fā)展改革委《關(guān)于印發(fā)浙江省行業(yè)信用監(jiān)管責(zé)任體系構(gòu)建工作方案的通知》（浙發(fā)改信用〔2019〕313號(hào)）。

  三、《信用管理辦法》主要內(nèi)容

  《信用管理辦法》共7章35條，包括總則、信用信息采集、信用評價(jià)與發(fā)布、信用信息應(yīng)用、信用修復(fù)、監(jiān)督管理和附則。

  （一）第一章總則，共9條。明確《試行辦法》制定的目的依據(jù)，適用范圍，有關(guān)概念定義，管理原則，職責(zé)分工，信用主體分類、主體義務(wù)，平臺(tái)建設(shè)和行業(yè)自律。

  （二）第二章信用信息采集，共8條。明確信用檔案由基礎(chǔ)信息、守信信息、不良信息組成，一般失信，嚴(yán)重失信具體行為的界定。

  （三）第三章信用評價(jià)與發(fā)布，共8條。涉及信用評價(jià)指標(biāo)體系，評價(jià)周期，信用等級，異議申訴，信息發(fā)布等內(nèi)容。

  （四）第四章信用信息應(yīng)用，共5條。明確分類監(jiān)管比例，激勵(lì)措施，懲戒措施，聯(lián)合獎(jiǎng)懲，信息共享等內(nèi)容。

  （五）第五章信用修復(fù)，共2條。明確信用修復(fù)程序、申請、復(fù)核等內(nèi)容。

  （六）第六章監(jiān)督管理，共1條。

  （七）第七章附則，共2條。

  四、《信用管理辦法》適用對象

  本辦法所稱信用主體主要分為機(jī)構(gòu)和個(gè)人兩類。

  （一）機(jī)構(gòu)類信用主體

  1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

  2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店；

  3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保單位；

  4.承辦醫(yī)療保障經(jīng)辦業(yè)務(wù)的第三方機(jī)構(gòu)；

  5.參與藥械集中采購的醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)；

  6.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的機(jī)構(gòu)。

  （二）個(gè)人類信用主體

  1.提供醫(yī)療保障服務(wù)的醫(yī)師、護(hù)士（師）、藥師等專業(yè)從業(yè)人員；

  2.參保人員；

  3.其他參與醫(yī)療保障活動(dòng)的個(gè)人。

  五、《信用管理辦法》關(guān)鍵詞解釋

  醫(yī)療保障信用管理：是指醫(yī)療保障行政部門依法依規(guī)，按照規(guī)定的指標(biāo)、方法和程序，運(yùn)用公共信用綜合評價(jià)結(jié)果和醫(yī)療保障領(lǐng)域信用信息，對信用主體進(jìn)行動(dòng)態(tài)評價(jià)，并依據(jù)評價(jià)結(jié)果確定醫(yī)療保障信用等級，實(shí)施信用監(jiān)管、信用獎(jiǎng)懲措施，以規(guī)范信用主體醫(yī)療保障行為的管理活動(dòng)。

  信用主體的不良信息：指對信用主體信用狀況構(gòu)成負(fù)面影響的信用信息，可以分為一般失信信息和嚴(yán)重失信信息。

  信用修復(fù)：是指在失信行為主體主動(dòng)糾正失信行為，消除不良社會(huì)影響，符合規(guī)定條件，按照規(guī)定程序，依申請獲準(zhǔn)停止失信記錄公示和重塑信用的行為。

  信用評價(jià)：評價(jià)機(jī)構(gòu)應(yīng)按照信用評價(jià)辦法，通過醫(yī)療保障信用智慧監(jiān)管平臺(tái)對信用主體進(jìn)行綜合評價(jià)，自動(dòng)生成信用評價(jià)結(jié)果。

  信用等級：根據(jù)評分情況，將信用主體劃分為優(yōu)秀（A≥850）、良好（800≤A<850）、中等（750≤A<800）、較差（700≤A<750）、差（A<700）五個(gè)等級。

  激勵(lì)措施：對信用等級為優(yōu)秀、良好的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下激勵(lì)：

  （一）在各級醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站進(jìn)行公示宣傳；

  （二）對機(jī)構(gòu)類信用主體，在日常監(jiān)督檢查或抽查中減少檢查頻次，提高醫(yī)療保障基金預(yù)撥付額度等措施；

  （三）對個(gè)人類信用主體，提供信用就醫(yī)、容缺受理服務(wù)等措施；

  （四）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他激勵(lì)措施。

  懲戒措施：對信用等級為較差、差的信用主體，醫(yī)療保障部門可給予以下懲戒：

  （一）警示約談，要求限期整改；

  （二）在醫(yī)療保障部門官方網(wǎng)站向社會(huì)公開機(jī)構(gòu)類信用主體失信信息，有效期為1年；

  （三）將機(jī)構(gòu)類失信信用主體列為重點(diǎn)監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象,作為日常監(jiān)督檢查或抽查的重點(diǎn)，增加檢查頻次；

  （四）依托集中采購平臺(tái)向采購方提示風(fēng)險(xiǎn)信息；

  （五）個(gè)人類信用主體中的醫(yī)務(wù)人員暫停醫(yī)保服務(wù)資格，參保人員改變醫(yī)保結(jié)算方式等方面給予懲戒；

  （六）法律、法規(guī)、規(guī)章等規(guī)定的其他懲戒措施。

  修復(fù)程序：失信主體向做出信用評價(jià)的醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請，做出失信認(rèn)定的醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)在受理信用主體信用修復(fù)申請后 10 個(gè)工作日內(nèi)作出處理意見，情況復(fù)雜的可以延長最多不超過 30 個(gè)工作日。對于符合信用修復(fù)條件的予以修復(fù)，不符合信用修復(fù)條件的不予修復(fù)并書面告知。